Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Geboorteplaats

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Van welke apotheek wilt u gebruik maken na inschrijving?

Naam gewenste apotheek

Plaats gewenste apotheek

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Nee

Krijgt u een griepvaccinatie?

Nee

Vanwege welke indicatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee

Bij wie / welk ziekenhuis

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl

Rookt u?

Nee

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Gebruikt u drugs?

Nee

Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners

Nee

Uw huisarts kan belangrijke informatie over uw gezondheid delen met andere zorgaanbieders. Maar zij mogen uw medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor uw behandeling. En alleen als u dat goed vindt.

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)

Geen titel

Recaptcha